Électroporation avec Fusion d’image – Docteur Suberville

L’Électroporation irréversible dans le traitement du cancer de prostate et fusion d’image IRM/échographie (BK FUSION) : l’expérience de la Clinique Mutualiste Saint Germain de Brive La Gaillarde
Docteur Michel Suberville :

« Nous nous sommes inscrits en décembre 2016 dans le cadre d’un protocole expérimental européen, en partenariat avec l’hôpital Tenon, à Paris, pour tester l’efficacité et l’innocuité de l’électroporation
irréversible, dans l’indication du traitement du cancer de la prostate.

Concrètement, on fait circuler entre des électrodes des courants électriques de haut-voltage et faible intensité de façon homogène dans la zone traitée . Les impulsions électriques modifient la perméabilité membranaire des cellules tumorales et entraînent leur destruction secondaire .Il n’y a pas de dégagement thermique et les structures de soutien ne sont pas concernées par les modifications tissulaires.

Nous avons d’emblée couplé cette thérapeutique avec la fusion d’image IRM/échographie par voie trans périnéale, d’abord avec le logiciel Biojet puis plus récemment grâce à l’échographe BK 5000 et au logiciel MIM ( initialement développé pour la brachythérapie).
Les biopsies actuellement sont réalisées en fusion IRM / échographie par voie trans périnéale dès lors qu’il y a une lésion cible , en fin de procédure un rapport est automatiquement généré permettant de définir précisément la localisation des prélèvements positifs.
La procédure thérapeutique est systématiquement précédée d’une modélisation graphique en trois plans de la prostate qui même en l’absence d’image IRM caractéristique , permet néanmoins une modélisation 3D de la zone de traitement et un placement plus aisé des électrodes.

Cette technique concerne des tumeurs prostatiques de volume modéré , intra capsulaires en principe unilatérales , de score de Gleason 6 ou 7 ( 3+4), elle a été également utilisée en alternative à la surveillance active chez des patients ne la supportant plus sur le plan psychologique.Par ailleurs elle a également été proposée à des patients présentant des contre indication simultanées à la chirurgie et à la radiothérapie et devant des récidives locales post radiothérapie .

Il n’y a pas de contre indication liée à la position de la tumeur dans la prostate: lésions apicales , antérieures ou au contact de la capsule postérieure peuvent être indifféremment traitées.

La firme ayant développé cette technique est basée aux USA , mais les séries les plus anciennes (4 à 5 ans ) sont anglaises et allemandes , elles sont en faveur d’un rapport efficacité / risque favorable

A l’origine, l’électroporation a été utilisée pour le traitement de formes inopérables de cancer du pancréas; Elle a permis d’obtenir, chez certains patients , des résultats assez inespérés, d‘où l’idée d’étendre cette technique à des cancers solides plus fréquents tel que celui de la prostate

L’intervention se pratique sous anesthésie générale avec un monitorage de la curarisation car le courant de haut voltage déclenche des spasmes musculaires importants: il faut que le patient soit totalement relâché. Les seules contre indications générales sont un contexte de trouble du rythme cardiaque non stabilisé, ou les contre indications à l’anesthésie générale

L’installation est une position « gynécologique » forcée pour effacer le relief publen , la sonde endo rectale repose dans le berceau d’un « stepper » qui soutien également la grille de visée. Les mouvements du berceau de la sonde sont intégrés par le logiciel de fusion d’image avec une corrélation en temps réel des données des capteurs transversaux et sagittaux facilitant le positionnement des électrodes dans tous les plans de l’espace . Selon le volume à traiter une ou deux applications sont réalisées lors de la séance qui est unique

Nous pratiquons l’électroporation en ambulatoire sauf cas particulier
Nous avons abandonné le sondage per opératoire systématique initial au profit de la mise en place ponctuelle d’une cystostomie sus-pubienne lors des traitements étendus ( hémi prostate) ou des traitements de la zone apicale

Le suivi selon le protocole appliqué est trimestriel avec IRM prostatique , PSA , évaluation des scores fonctionnels ( IPSS et IIEF5)

Composition de notre série :
34 patients ont été traités
Age moyen 73 ans
PSA moyen 8,82
Volume prostatique moyen 43 cc
Nombre de biopsies positives moyen : 3
Longueur moyen du tissu tumoral : 9,96 mm
Corrélation des images IRM et du résultat des biopsies chez 18 des 34 patients sur les biopsies en fusion d’image ( pour les autres la zone thérapeutique a été extrapolée à partir de la localisation des biopsies ) Lésion IRM PIRADS 5 chez 7 patients , 4 chez 5 patients , 3 chez 6 patients .
Score de Gleason 6 chez 24 patients , 7 chez 8 patients , inconnu chez les deux patients en récidive post radiothérapie

Nombre d’électrodes utilisé 4 à 5 actuellement , 3 en début d’expérience , on élargit les zones traitées pour diminuer le risque de récurrence locale

Traitements uni focal chez 11 patients
Traitement d’une hémiprostate en deux séquences successives ( pull back) et une seule séance chez 13 patients
Traitement bi focal chez 6 patients en deux séquences et une seule séance chez 9 patients

Nous n’avons rencontré aucune complication per opératoire

Complications post opératoire :
nous avons recensé de l’hyper activité vésicale chez 3 patients ,des épisodes de dysurie avec rétention urinaire transitoire régressive sous alpha bloquants ou Tadalafil sous couvert d’une cystostomie sus pubienne chez 8 patients , des douleurs prostatiques régressives chez les deux patients en récidive post radiothérapie, une infection prostatique traitée par antibiothérapie classiquement chez l’un des patients irradié.

Chez 23 des 34 patients traités nous n’avons constaté aucune complication postopératoire .

Résultats fonctionnels:
Score IPSS moyen pré opératoire : 7,1 , postopératoire : 7,7
Score IIEF5 moyen préopératoire : 8,4, postopératoire : 8,9 ( mais la population concernée 73 de moyenne d’âge n’est pas totalement représentative )

Résultats carcinologiques provisoires (compte tenu de notre recul faible) :

PSA préopératoire moyen 8,8 , post opératoire 4,79

On constate en IRM des modifications à type de cavitation ou d’hétérogénéité plus ou moins marquée des zones traitées de façon presque constante , sans modification des contours prostatiques

14 patients ont bénéficié de biopsies post thérapeutiques :

1 patient a eu des biopsies précoces du fait d’un échec primaire sur le premier contrôle à trois mois mettant en évidence l’apparition d’une tumeur Gleason 9 discordante par rapport au biopsies antérieures (patient traité par radiothérapie et blocage hormonal)

13 patients ont bénéficié de biopsies selon le protocole un an après la procédure:
chez 9 patients on ne retrouvait pas de tumeur résiduelle
chez deux patients on notait un micro carcinome résiduel pour lequel ils restent en surveillance active
Chez un patient une progression tumorale , une prostatectomie radicale a été réalisée sans qu’il soit noté de difficultés techniques particulières lors de la dissection .

Notre impression est celle d’une courbe d’apprentissage assez rapide de la technique sous réserve de l’associer à la pratique des biopsies en fusion d’image IRM / échographie par voie trans périnéale qui accélère l’acquisition de la manipulation et optimise la détermination des zones de traitement .
Son rapport efficacité /risque et son impact fonctionnel modéré nous semblent également intéressants.
Nous ne connaissons manifestement pas encore précisément les limites de cette technique  »

Docteur Michel SUBERVILLE